腹水穿刺における適応疾患と施行の目的、穿刺のリスクについて

お腹に水が溜まる腹水は、がんや肝硬変の末期にあらわれやすい症状です。
腹水は内臓やお腹を圧迫するため、患者の方に大きな苦痛を与えます。
腹水による苦痛を軽減するには、腹水穿刺という治療法が有効です。
本記事では、腹水穿刺について、以下の点を中心にご紹介します。

• 腹水穿刺とは
• 腹水穿刺が利用されるケース
• 腹水穿刺の受け方

腹水穿刺について理解するためにもご参考いただけますと幸いです。
ぜひ最後までお読みください。

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腹水とは

腹水とは、お腹の中の「腹腔」という部位に異常な量の水が溜まった状態です。
腹腔に溜まった水そのものを腹水と呼ぶこともあります。

腹水が過剰に溜まると、お腹が張り出して蛙腹になります。
腹水によって胃などの内臓が圧迫されると、食欲不振・吐き気・息切れなどの症状を引き起こすこともあります。

腹水が溜まる原因としては、肝硬変やがんなどの疾患が代表的です。

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腹水穿刺とは

腹水穿刺（ふくすいせんし）とは、お腹に針をさして、腹水を抜く方法です。
腹腔穿刺（ふくこうせんし）などと呼ばれることもあります。

腹水穿刺を行うときは、仰向けに寝た状態で、18Gなどの注射針をお腹の上から腹腔に通します。

注射部位には局所麻酔を用いるため、痛みはさほど感じません。
腹水穿刺は時間を掛けて、少量ずつ行うことが一般的です。

大量の腹水を素早く抜くと、急激に血圧が下がることがあるためです。
具体的な量・速度は個人差がありますが、1回につき2～3l程度を5時間以上かけて抜くこともあります。

腹水穿刺の前には、腹水が溜まっている部位を超音検査で確認します。
超音波検査を行うことで、腹水穿刺のための注射針を刺す位置を正確に特定できます。

結果として、注射針が他の内臓を傷つけるリスクの低減につながります。
腹水穿刺の頻度は個人によって異なります。

がん性の腹水であれば、週に1～2回のペースが一般的です。
もし腹水穿刺中に排液の色・形状が変化した場合は、なんらかの異常が疑われます。

たとえば腹水に血が混じった場合、腹腔内で出血が起こっている可能性が高いです。
腹水穿刺中に排液に異常がみられた場合は、原因に応じて緊急手術を行うこともあります。

排液に異常はなくとも、体調不良が起こった場合、腹水穿刺は中止されます。

腹水穿刺の目的

腹水穿刺は、どのような方に、どのような目的で行われるのでしょうか。

それぞれの内容をご紹介します。

対象疾患および症状

腹水穿刺は、原則としてお腹に大量の腹水が溜まっている方に行われます。
そもそも腹水とは、健康な方の体内にも存在するものです。

腹水の一般的な量は20ml～50mlで、腸の運動を促進する役割を担っています。
しかし稀になんらかの原因で、腹水の量が過剰になることがあります。

腹水が溜まる原因としては以下のような全身疾患が代表的です。

【疾患】

• 肝硬変
• 肝炎
• がん性腹膜炎
• 門脈圧亢進
• 心不全
• 急性膵炎

上記のような疾患があり、かつ腹水が溜まっている方は、腹水穿刺の対象となります。
腹水によって以下のような症状が出ている場合も、腹水穿刺を行うことがあります。

【（腹水による）症状】

• 食欲不振
• 吐き気・嘔吐
• 息切れ
• むくみ

穿刺の目的

腹水穿刺の主な目的には以下があります。

• 腹水による症状の治療
• 腹水の原因を特定する
• 腹水の原因疾患を治療する

腹水穿刺は、腹水による症状の緩和のために行われることが一般的です。
腹水による症状とは、たとえば胃の圧迫感・胃痛・吐き気や息切れ・むくみなどです。

腹水穿刺は、腹水の原因疾患の特定や治療のために行われることもあります。
たとえば採取した腹水の成分を調べることで、原因疾患の特定につながります。

あるいはがん治療のために、腹水穿刺によって腹腔内に直接抗がん剤を投与することもあります。

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腹水が増加する要因

なぜ、腹水の量が異常に増えるのでしょうか。
ここからは腹水が増える代表的な原因を解説します。

腹水の生成量が多い

腹水の生成量が通常より多くなると、お腹に腹水が溜まりやすくなります。
腹水の量が増える原因としては、血管の透過性の亢進が代表的です。

血管の透過性とは、簡単にいえば血管の隙間のことです。
血管の透過性が亢進されると、血管に穴が空きやすくなります。

では、なぜ血管に穴が開くのでしょうか。
代表的な原因としては、がん・炎症性の病気などが挙げられます。

がん・炎症性の病気が発生すると、その部位には治療のための成分が送り込まれます。
治療のための成分とは、たとえば白血球やフィブリンなどが代表的です。

白血球などは血液に乗って血管内を移動し、炎症部位などに向かいます。
血管内の移動にはある程度の時間がかかります。

そこで身体は白血球の到着を早めるために、血管の透過性を高めます。
具体的には血管に隙間を作ることで、白血球を血管の外にしみ出させます。

すると白血球は血管内を順番に移動しなくてよくなるため、素早く炎症部位に到着できるというわけです。

血管の透過性が高まると、血管中の成分・水分が必要以上に外に漏れ出しやすくなります。
結果、腹腔内に水分などが溜まりやすくなるため、腹水の量が増えることがあります。

腹水が吸収されにくい

腹水の吸収が正常に行われなくなることで、腹水が溜まる場合もあります。
腹水が吸収されにくくなる原因としては、アルブミンの減少が代表的です。

アルブミンは肝臓でつくられる成分で、体内の水分の量を調整する作用があります。
具体的には、血管内部の水分を保ったり、体内の水分を血管に引き込んだりすることで、体内の浸透圧を保ちます。

アルブミンの量が減ると、体内の水分調整がうまくいかなくなります。
結果、余分な水分が血管に取り込まれにくくなるため、腹腔に過剰な水が溜まりやすくなります。

アルブミンが減少する原因としては、肝硬変などの肝障害が代表的です。

排水が難しい状態

体内の水分の排出が行われにくくなることで、腹水が溜まることもあります。
排水が難しくなる原因としては、肝不全による腎臓の機能低下などが代表的です。

肝臓と腎臓は密接な関係を持つ器官です。
肝臓は体内の血液・水分量を調整しています。

一方、腎臓には肝臓によって送り出された血液を濾過する作用があります。
具体的には、血液中の有用な成分を濾し、残りの水分や老廃物を尿として体外に排出します。

肝臓に障害が起こると、血流が悪化しやすくなります。
血流が少なくなると、腎臓は十分な量の尿を作ることができません。

結果、体内には不要な水分や老廃物が増えるため、腹水という形で蓄積されます。
肝炎・腎機能低下によって腹水が溜まっている場合は、利尿剤を用いると改善されることがあります。

利尿作用とは、尿の量を増やすための薬剤です。
利尿剤によって排尿回数を増やすことで、体内に溜まった余分な水分が排出されやすくなります。

腹水穿刺を受けるには

腹水穿刺の受け方についてご紹介します。
ぜひ参考にしてください。

前提として

腹腔穿刺は、消化器内科で受けられるケースが一般的です。
腹腔穿刺を行えるのは医師のみです。

より具体的には、針を刺す・外すといった行為は医師のみに許可されています。
看護師は介助は行いますが、腹腔穿刺の手技自体は行えません。

看護師が行う介助とは、たとえば患者の体位保持・医療器具の管理・注射前後の消毒などが代表的です。

排液の採取やバイタルサインの確認なども看護師の役割です。

入院

腹水穿刺を受けるために、必ずしも入院する必要はありません。
ただしなかには、入院で腹腔穿刺を行ったほうがよいケースもあります。

代表的なのは、カテーテル留置を行うケースです。
腹腔穿刺のカテーテル留置とは、簡単にいえば、腹水を抜くための管を挿入しっぱなしにする方法です。

具体的には腹腔に細い管を通し、皮膚を縫合するなどして固定します。
カテーテル留置の目的は、腹腔穿刺の頻度を下げることです。

特に腹水が溜まりやすい方は、何度も腹水を抜く方法は非効率的です。
そこで管を挿しっぱなしにすることで、効率的に腹水を排出させるというわけです。

カテーテル留置は、注射による腹腔穿刺より感染症のリスクを低減できます。
繰り返し注射針を抜いたり刺したりするよりも、傷口の感染が起こりにくくなるためです。

在宅

腹腔穿刺は訪問診療・往診などを利用して、在宅で受けることも可能です。
往診での腹腔穿刺に対応しているかどうかは、病院・医師によって異なります。

在宅での腹腔穿刺を希望する場合は、まずかかりつけ医に相談してみましょう。

腹水穿刺の適応と禁忌

腹腔穿刺は、特定の病気の方には行えません。
腹腔穿刺の対象となる病気と、腹腔穿刺が行えない病気をご紹介します。

適応

一般的には、腹水穿刺は以下のような方に適応されます。

• がん
• 腹膜炎
• 肝機能障害
• 原因が分からない腹水

禁忌

腹水穿刺は、以下のような病気がある方には利用できません。

• 腸閉塞
• 血液が固まりにくい方
• 腹壁が感染している方
• 注射針を刺す部位に手術痕がある方

病気ではありませんが、妊娠中の方も腹水穿刺の適応外です。
また、仰向けの安静状態を一定時間保持できない方にも腹水穿刺は行えません。

腹水穿刺のリスク

腹水穿刺には合併症などのリスクが存在します。
腹水穿刺の方はなんらかの重篤な疾患を抱えていることが多いため、合併症によって命を落とす可能性もあります。

腹水穿刺を行うかどうかは、本人の病状などを考慮して慎重に判断することが大切です。
それでは、腹水穿刺による代表的なリスクをみていきましょう。

感染

腹水穿刺では、注射針やカテーテルをお腹の上から内部に通します。
注射針などを抜いた痕の皮膚には、傷口が残ります。

衛生管理などが不適切な場合、傷口からウイルス感染などが起こるおそれがあります。

呼吸苦・呼吸状態の悪化

腹水穿刺後は呼吸状態が悪化し、息苦しさなどがあらわれることがあります。
原因の1つとして、腹水の減少による横隔膜圧迫の解除が挙げられます。

横隔膜圧迫とは、肺が収縮するために必要な筋肉です。
大量の腹水は横隔膜を圧迫して、肺が膨らむのを妨げます。

腹水穿刺によって腹水を抜くと、横隔膜は圧迫から解放されます。
すると肺の運動にも影響が出るため、息苦しさや呼吸の違和感を感じることがあります。

急激な血圧低下(ショック)

一度に大量の腹水を抜いた後は、急激に血圧が低下することがあります。
腹水には水分だけでなく、さまざまな体液や成分も含まれるためです。

特に腹水と一緒にアルブミンが流出した場合は、血圧低下が起こりやすくなります。
アルブミンは、血管内の水分を調整することで体内の浸透圧や血流を調節しています。

大量のアルブミンが流出すると、体内の浸透圧や血流の調整に支障が出ます。
結果として血圧が急激に下がり、最悪の場合はショック状態に至ります。

血液中のアルブミンが少なくなる状態は、低アルブミン血症と呼ばれます。
大量の腹水を抜く場合は、低アルブミン血症に備えて、アルブミン剤が投与されることもあります。

主な合併症

腹水穿刺では、以下のような合併症が起こることもあります。

• 腹腔内での出血
• アルブミンなどの流出による電解質異常
• 消化管の損傷

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腹水穿刺の介助手順と術後の看護計画

腹水穿刺の流れについてご紹介します。
あわせて、腹水穿刺後のケアの注意点などもご紹介します。

準備するもの

腹水穿刺に必要な医療器具の例は以下の通りです。

腹水穿刺に必要な用具は、基本的に看護師・医師などが準備します。

穿刺前

腹水穿刺を行う前の流れは以下の通りです。

患者の準備

腹水穿刺中は身動きできません。
そのため腹水穿刺前には、患者の方には必ずトイレを済ませてもらいます。

クッションや枕を使って、患者の方にとって楽な姿勢を探しておくことも大切です。

穿刺部位の消毒

穿刺の注射針を刺す部位の消毒を行います。
消毒にはポビドンヨードなどの消毒液を用いることが一般的です。

消毒は看護師または医師が行います。

滅菌操作

滅菌操作とは、医師が滅菌ガウン・滅菌手袋などを装着することです。
看護師は、滅菌ドレープを利用して、穿刺部位を清潔に保ちます。

局所麻酔

穿刺の注射針を刺す部位に局所麻酔を打ちます。
麻酔を打つのは医師の役目です。

看護師は、麻酔薬の準備や注射針の受け渡しなどの介助を行います。

穿刺中

医師が穿刺の針を打ったら、看護師は圧迫用の滅菌ガーゼを渡します。
穿刺後、排液バッグを接続するのも看護師の役割です。

穿刺後

穿刺後の経過観察は看護師の重要な役割の1つです。
具体的には、血圧・脈拍などの管理を行います。

また、看護師は、患者本人がチューブを外したり引っ張ったりしないよう見守る必要があります。

さらに、排液の量・状態の観察も慎重に行わなければなりません。
もし排液に血液が混じるなどした場合、看護師は医師の指示にしたがって処置を行います。

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腹水穿刺は痛い？

腹水穿刺を行うときは局所麻酔を掛けるため、基本的に痛みはありません。
ただし、痛みの感じ方には個人差があります。

また、穿刺中は、何らかのトラブルによって痛みや腹痛などを感じることはあります。
もし穿刺中に痛み・違和感などの不快な症状がある場合は、すぐに看護師や医師に伝えましょう。

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CART療法(腹水濾過濃縮再静注療法)

CART療法とは、腹水の治療において最近主流になりつつある方法です。
ここからはCART療法についてご紹介していきます。

CARTの特徴

従来の腹水穿刺は、一度、腹水を抜くだけの処置です。
対してCART療法では、抜いた腹水を濾過して体内に戻します。

腹水には水分だけでなく、さまざまな栄養や体液も含まれます。
いちどに多量の腹水を抜くと、身体に必要な栄養や体液まで流出することになります。

結果として、急激な血圧低下やショック状態が起こりやすくなります。
あるいは栄養の流出によって栄養不良に陥り、ますます腹水が悪化することもあります。

CART療法では、腹水を濾過濃縮して余分な水分・細菌・がん細胞などを取り除きます。
濾過濃縮した腹水には、人体に有用な成分だけが残されます。

人体に有用な成分とは、たとえばアルブミンなどの栄養素が代表的です。
有用な成分のみになった腹水は、点滴によって体内に戻されます。

つまりCART療法とは、人体に有害な成分だけを取り除く方法です。
必要な成分は体内に戻されるため、従来の腹水穿刺に比べると、身体に負担がかかりにくい点が最大の特徴です。

副作用について

CART療法は従来の腹水穿刺に比べると、合併症などのリスクが低いと指摘されています。
ただし、副作用の可能性はゼロではありません。

もっとも代表的なのは、一時的な発熱・悪寒などです。
稀に次のような症状があらわれる場合もあります。

• 血圧上昇・降下
• 頭痛
• 動悸
• 吐き気
• 胸痛
• アナフィラキシーショック

副作用の種類・程度には個人差があります。

適応病名

一般的には、CART療法は難治性腹水症の方に適用されます。
難治性腹水症とは、その他の治療法で効果が得られないタイプの腹水です。

難治性腹水症は、以下のような疾患がある方に多くみられます。

• がん性腹膜炎
• 肝硬変

保険適応

CART療法は保険が適応されることがあります。
保険適応となるのは、難治性腹水症の方です。

具体的には、利尿剤や塩分制限でも腹水が改善できない方が保険適応の対象になります。

訪問看護導入の元に行う腹水穿刺

腹水穿刺は、医師のみが行える医療行為です。
訪問看護師などによる腹水穿刺は認められていません。

在宅医療を受けている方が腹水穿刺を希望する場合は、往診を利用するのがおすすめです。
往診での腹水穿刺は、多くの場合、看護師による穿刺後のケアもセットになっています。

末期がんと診断された場合の訪問看護

訪問看護サービスは介護保険を利用することで受けられます。
介護保険による訪問看護とは、たとえば看護師による体調管理などが代表的です。

一方で、医師の訪問診療・往診などは介護保険の訪問看護には含まれません。
医師の往診などが利用できるのは医療保険です。

介護保険と医療保険は、原則として利用できません。
ただし、なかには介護保険と医療保険を併用できる場合があります。

該当するのは、末期がんと診断を受けた方です。
あるいは、終末期を迎えた方も介護保険・医療保険が併用できます。
出典：厚生労働省【訪問看護について】

その他の疾患の場合の訪問看護

末期がん・終末期以外の方は、原則として介護保険と医療保険は併用できません。
つまり末期がん以外の方が訪問看護を受けるには、介護保険・医療保険のいずれか一方のみを選択する必要があります。

ちなみに看護訪問サービスの内容は、介護保険と医療保険によって若干異なります。
たとえば医療保険で訪問看護を受ける場合は、次のような回数・時間制限が設けられます。

• 1日1回
• 1回あたりの時間は90分程度
• 週3回まで
• 対応するのは看護師1人

介護保険の訪問看護では、医療保険のような回数・時間制限はありません。
ただし介護保険では、基本的には医師の往診・訪問診療は利用できません。

末期がん以外の方が訪問看護を利用する場合は、原則として介護保険が優先されます。
つまり末期がん以外の方は、在宅では医師による腹水穿刺を受けられない可能性があります。

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腹水穿刺についてまとめ

ここまで、腹水穿刺についてお伝えしてきました。
腹水穿刺の要点を以下にまとめます。

• 腹水穿刺とは、お腹から腹腔に注射針を通して腹水を抜く方法
• 腹水穿刺が利用されるのは、がんや肝硬変によって腹水が溜まっている方
• 腹水穿刺を行えるのは医師のみで、基本的には入院・外来・在宅のいずれでも可能

これらの情報が少しでも皆さまのお役に立てば幸いです。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。