介護サービスを利用するとき、要介護認定を受けることで費用の自己負担を減らすことができます。
その要介護認定の判定において、「介護認定審査会」という機関が重要な役目を果たしていることをご存知でしょうか？
本記事では、介護認定審査会の役割を中心に以下の点を解説します。
- 介護認定審査会の目的と役割
- 要介護認定が決まるまでの手順・流れ
- 介護保険審査会との違い
- 認定結果に納得がいかない場合の対処法
- 適切な認定を受けるためのポイント
これから要介護認定を受ける方や、ご家族の介護を控えている方にとって役立つ内容となっておりますので、ぜひ最後までお読みください。
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介護認定審査会とは？
「介護認定審査会」とは、各市町村（特別区を含む）が設置する機関で、介護保険の要介護度を最終的に判定（二次判定）する組織です。
介護保険サービスを利用するためには、まず「要介護認定」を受ける必要があります。
この要介護認定の結果（要介護度）によって、利用できるサービスの種類や給付額、毎月の負担限度額などが大きく変わります。
少子高齢化に伴い介護サービスの利用を検討する方が増える中、介護認定審査会の果たす役割はますます重要になっています。
【目的】公正公平な二次判定を行うため
要介護認定の結果は、介護を必要とする方のその後の生活を左右するため、実情に応じて公正公平に判定されなければなりません。
そのため、審査は「一次判定」と「二次判定」の二段階で行われます。
介護認定審査会は、このうち「二次判定」を行う機関です。
コンピュータによって機械的に算出される一次判定に対し、保健・医療・福祉の専門家が集まり、専門的な知見から正確な判定を行うことを目的としています。
実態に即していないと判断された場合、会議によって一次判定の結果が変更されることもあります。
【委員構成】保健・医療・福祉の専門家
介護認定審査会の委員は、保健、医療、福祉に関する学識経験者で構成されます。
各市町村長が任命し、関係団体（医師会など）から推薦された方が選ばれることが多く、任命後は非常勤の特別職地方公務員となります。
分野ごとの代表的な職種は以下の通りです。
- 保健分野：保健師、看護師など
- 医療分野：医師、歯科医師、薬剤師など
- 福祉分野：社会福祉士、介護福祉士、介護支援専門員（ケアマネジャー）など
委員の数は5人を標準として各市町村の条例で定められており、任期は原則2年（再任も可能）です。
【会議のルール】原則非公開で厳格に審査
審査会の会長は、委員の互選によって選出されます。
プライバシー保護の観点から、会議は原則として非公開で行われ、委員には厳格な守秘義務が課せられます。
また、先入観をなくし公正を期すため、審査対象者の個人を特定できる情報（氏名など）は伏せられた状態で審査が行われます。
審査結果は出席委員の過半数によって決定し、賛否同数の場合は会長が決定します。過半数の委員が欠席した場合は会議が成立しません。
また、審査対象者が入所・入院している施設の職員や主治医が委員に含まれている場合、その委員は意見を述べることはできても、判定そのものには加われないという厳格なルールが設けられています。
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要介護認定の手順とは？
要介護認定は、介護サービスを受ける方の状態を調査し、「介護がどの程度必要な状態か」を全国一律の基準で判定する仕組みです。
判定の大きな基準となるのは「日常生活を送るために必要な介護にかかる時間（介護の手間）」と「状態の維持・改善の可能性」です。
最終的に、「非該当（自立）」「要支援1～2」「要介護1～5」の8段階のいずれかに決定されます。
具体的な手順は以下の通りです。
申請
お住まいの市町村（担当窓口や地域包括支援センターなど）へ要介護認定の申請を行います。
認定調査と一次判定
市町村の職員や委託されたケアマネジャー（介護認定調査員）が自宅や病院を訪問し、本人の心身の状況や日常生活の様子を確認します。
調査項目は全国共通で、基本調査74項目と「特記事項」から成り立ちます。
調査にかかる時間は30分〜1時間程度です。
この基本調査の結果をコンピュータに入力し、客観的な「介護にかかる時間」を算出するのが「一次判定」です。
主治医意見書の作成
認定調査と並行して、市町村から主治医へ「主治医意見書」の作成が依頼されます。
主治医がいない場合は、市町村が指定する医師の診察を受けます。この作成にかかる自己負担費用はありません。
主治医意見書は、医学的な視点から介護の必要性を見るために非常に重要です。
長期間受診していないと現在の状況が正しく反映されないため、定期的な受診や健康診断を受けておくことが推奨されます。
二次判定（介護認定審査会）
「一次判定の結果」「認定調査の特記事項」「主治医意見書」の3点をもとに、介護認定審査会が開かれます。
特記事項と主治医意見書に矛盾がないかを確認し、個別の状況（認知症の周辺症状や特別な介護の手間など）を考慮しながら議論を行い、最終的な要介護度を決定します。
結果通知
原則として、申請日から30日以内に結果が通知されます。
「要介護認定通知書」と、認定内容が記載された「介護保険被保険者証」が自宅に郵送されます。サービスの適用（効力）は、申請日にさかのぼって発生します。
なお、認定には有効期間があります。
引き続き介護が必要な場合は、有効期間満了の60日前から「更新申請」が可能です。状態が安定している場合、更新時の有効期間は最大で48ヶ月（4年）まで延長されるケースもあります。
介護保険審査会との違いは？
要介護認定に関連する機関として「介護保険審査会」があります。名前は似ていますが、設置機関や役割が明確に異なります。
【役割の違い】
- 介護認定審査会（市町村が設置）：要介護度を「判定」する機関
- 介護保険審査会（都道府県が設置）：市町村が決定した認定結果や保険料の徴収などに対して、被保険者から「不服申し立て」があった場合に審査・裁決を行う機関
【委員構成と任期の違い】
- 介護保険審査会は都道府県知事が任命し、「被保険者代表（3人）」「市町村代表（3人）」「公益代表（3人以上）」で構成されます
- 任期も3年となっており、介護認定審査会（2年）より長く設定されています
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要介護認定の結果に不満・納得がいかないときは？
決定した要介護度が実際の生活状況と合っていないと感じた場合、以下の対処法があります。
まずは市町村の窓口へ相談
まずは市町村の介護保険担当窓口やケアマネジャーに、なぜその結果になったのか理由を確認しましょう。
区分変更申請を行う
要介護認定の有効期間中であっても、心身の状態が悪化したり環境が大きく変わったりした場合は、いつでも「区分変更申請」を行うことができます。
再度、認定調査と審査が行われ、実情に合った要介護度に見直される可能性があります。
多くの場合、不服申し立てよりもこちらの手段が推奨されます。
介護保険審査会への不服申し立て（審査請求）
どうしても結果に納得がいかない場合は、都道府県の「介護保険審査会」に対して不服申し立て（審査請求）を行うことができます。
※注意点：申請できる期間は、認定結果（処分）を知った日の翌日から「3か月以内」と法律で定められています。
審査の結果、「不当である」と認められれば認定は取り消され、再度市町村で認定手続きがやり直しになります。
ただし、結論が出るまでに数か月を要することが多いため、早急にサービスを利用したい場合は注意が必要です。
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適切な判定を受けるために！介護認定審査会で重視されるポイント
介護認定審査会では、「認定調査の特記事項」と「主治医意見書」から『実際にどれくらい介護の手間がかかっているか』を読み取り、審査の判断材料にします。
そのため、たった1回（30分〜1時間程度）の認定調査で、ご家族が抱えている「普段の介護の大変さ」を調査員に漏れなく伝えることが極めて重要です。
家族が必ず同席する
本人のみだと、見栄を張って「自分一人でできる」と事実と異なる回答をしてしまうことが珍しくありません。
必ず日頃の状況を把握している家族が同席しましょう。
「一番手がかかる時間帯」に調査を設定する
可能であれば、症状が出やすい時間帯に合わせて訪問してもらうのも一つの手です。
メモや動画を用意しておく
限られた時間内で全てを口頭で伝えるのは困難です。
「夜間の徘徊」「問題行動」「日頃の困りごと」などを箇条書きにしたメモを事前に用意し、調査員に直接渡すことをおすすめします。
言葉で説明しにくい様子は、スマートフォンの動画などで記録して見せるのも非常に効果的です。
これらが「特記事項」にしっかり記載され、主治医意見書とも内容が一致していれば、審査会で実態が正しく評価されやすくなります。
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まとめ
ここまで、介護認定審査会の役割と要介護認定の流れを中心にお伝えしました。
この記事の要点は以下の通りです。
- 「介護認定審査会」は、各市町村に設置された専門家による機関で、要介護度の最終判定（二次判定）を行う
- 要介護認定は、コンピュータによる「一次判定」と、特記事項や主治医意見書を加味する「二次判定」の二段階で行われる
- 結果に不服がある場合は「区分変更申請」や、結果を知った翌日から3か月以内の「不服申し立て」が可能
- 実情に合った適切な認定を受けるためには、認定調査時にメモや動画を用意し、「日常の介護の手間」を具体的に調査員へ伝えることが重要
これらの情報が、適切な要介護認定を受け、安心して介護サービスを利用するためのご参考になれば幸いです。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。
