【最新版】ケアプランの作成手順と書き方完全ガイド！第1〜7表の構成・作成事例・注意点・セルフケアプランまで徹底解説

介護保険サービスを利用する上で、サービスの「司令塔」として絶対に欠かせないのが「ケアプラン（介護サービス計画書）」です。

要介護認定を受けた方が、どのようなサービスをどのように利用し、どのような目標に向かって生活していくかを具体的に示した計画書であり、適切なケアプランがあることで、要介護者本人の自立支援とご家族の介護負担軽減が両立できます。

本記事では、ケアプランの基本概念から3つの種類、第1表〜第7表の構成と書き方、作成手順、具体的な作成事例、最新のデジタル・AI活用動向、セルフケアプラン、作成・運用時の注意点まで分かりやすく解説します。

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ケアプラン（介護サービス計画書）とは？目的と役割

ケアプランとは、要介護・要支援認定を受けた方が介護保険サービスを利用する際に作成される、公式な「介護サービス計画書」のことです。

ケアプランの主な目的

ケアプランの3つの種類

居宅サービス計画（居宅ケアプラン）

対象：自宅で暮らす要介護1〜5の方。居宅介護支援事業所のケアマネジャーが訪問介護やデイサービス、福祉用具等を組み合わせます。

施設サービス計画（施設ケアプラン）

対象：介護施設に入所している方。特養、老健、介護医療院等の施設ケアマネジャーが施設内のケア計画を作成します（※介護療養型医療施設は2024年3月末で完全廃止）。

介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）

対象：要支援1〜2の方。地域包括支援センター、または2024年4月より直接指定取得可能となった居宅介護支援事業所が予防的サービスを計画します。

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ケアプランの構成（第1表〜第7表）と内容

ケアプランは標準様式として第1表から第7表までの7つの書類で構成されています。それぞれの役割と記載内容は以下の通りです。

第1表：居宅サービス計画書（1）

ケアプランの最も基本となる表紙・概要部分です。

第2表：居宅サービス計画書（2）

課題解決に向けた具体的な目標とサービス内容を整理する「ケアプランの核心部分」です。

第3表：週間サービス計画表

1週間のスケジュールを表形式でまとめた書類です。何曜日の何時にどのサービスを利用するか、介護保険外の家族の援助も含めた生活リズムを可視化します。

第4表：サービス担当者会議の要点

関係職種（ケアマネ、ヘルパー、デイスタッフ等）と本人・家族が集まってケアプラン原案について協議した「サービス担当者会議」の議論内容、結論、参加者名を記録した書類です。

第5表：居宅介護支援経過

ケアマネジャーが利用者や家族との相談内容、各事業者との調整内容、訪問時のモニタリング結果などを時系列で記録する支援経過記録です（※原則として利用者へは交付されません）。

第6表：サービス利用表

月単位のサービス利用スケジュール表です。日ごとのサービス利用予定と、実際の利用実績を管理します。

第7表：サービス利用表別表

第6表に基づき、各サービスの利用単位数、区分支給限度基準額の範囲内かどうかの計算、利用者の自己負担額（1〜3割）を算出した明細書です。

ケアプラン作成の流れ・手順とPDCAサイクル

ケアプランの作成と運用は、質の高い支援を継続するために「PDCAサイクル」に基づいて進められます。

ケアプラン作成の5ステップ

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【最新動向】ケアプラン作成・運用のデジタル化・AI活用

近年、介護現場におけるICT・DX推進に伴い、ケアプランの作成や共有方法が急速に進化しています。

ケアプランデータ連携システムの普及

従来、ケアマネジャーと介護サービス事業所（デイサービスや訪問介護等）の間では、毎月の第6表・第7表（サービス利用表・別表）を紙やFAXでやり取りしていました。

厚生労働省が推進する「ケアプランデータ連携システム」の導入により、デジタルデータで即時に送信・受け取りが可能となり、連絡ミスや事務負担が大幅に削減されています。

AIケアプラン作成支援ツールの導入

膨大な介護データを学習した「AIケアプラン作成支援システム」の活用が進んでいます。

ケアマネジャーが入力したデータに基づき、AIが最適な課題や目標、サービス案を提示・アシストすることで、ケアマネジャーの経験差による質のばらつきを防ぎ、より根拠に基づいた高度なケアプラン作成が可能となっています。

電子同意・ペーパーレス交付の解禁

ケアプランの同意・交付手続きにおいて、書面への捺印だけでなく、タブレット等を用いた「電子署名・電子交付」や、メール・Web上での同意取得が認められ、遠方に住む家族ともスムーズに手続きが進められるようになっています。

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ケアプランの具体的な記載事例（ニーズと目標）

実際にケアプランの第2表で設定されることが多い「生活課題（ニーズ）」と「目標」の具体例を紹介します。

移動・歩行のニーズ

食事・栄養のニーズ

入浴・清潔のニーズ

認知症・精神面のニーズ

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自分で作る「セルフケアプラン」とは？（メリット・デメリット）

ケアプランは通常ケアマネジャーが作成しますが、利用者や家族が自ら作成する「セルフケアプラン（自己作成サービス計画）」という選択肢も法律上認められています。

セルフケアプラン作成の流れ

メリットとデメリット

ケアプラン作成・運用時の注意点とトラブル対処法

ケアプランを有効に機能させるための注意ポイントです。

面談（アセスメント）で困りごとや希望を正直に伝える

ケアマネジャーとの面談の際、見栄を張って「まだ自分でできます」と言ってしまったり、遠慮して家族の負担を隠してしまうと、実態に合わないケアプランになってしまいます。

困っていることや「夜間のおむつ交換で家族が睡眠不足になっている」といった本音を正直に伝えることが成功の鍵です。

定期的なモニタリング（見直し）を活用する

身体状況や病状は刻々と変化します。

月に1回のモニタリングの機会を活用し、「サービスが合っていない」「デイサービスの種類を変えたい」と感じたら躊躇なくケアマネジャーに相談しましょう。

ケアマネジャーと相性が合わない場合の変更方法

ケアマネジャーも人間ですので、どうしても意見が合わない、連絡が遅いなどの不満が生じることがあります。

その場合は我慢せず、居宅介護支援事業所の事業所管理者へ申し出るか、地域包括支援センターや役所の介護保険課へ相談して担当者を変更してもらうことが可能です。

※ケアマネジャーを変更しても、受けているデイサービスやヘルパーは原則としてそのまま継続利用できます。

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ケアプランと関連書類（計画書・シート）との違い

ケアプランと混同されやすい他の書類との違いを整理します。

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まとめ

ケアプラン作成に関する重要ポイントをおさらいします。

ケアプランは、要介護者ご本人とご家族が、住み慣れた地域で笑顔で自分らしく暮らしていくための最も大切な道しるべです。

ケアマネジャーとしっかり信頼関係を築き、家族にとって最適なケアプランを作り上げていきましょう。

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